國泰人壽：全額照賠！

案例解析說明書

一、個案簡介：

（一）姓名：李先生

（二）相對人：國泰人壽    89年投保終身壽險保額300萬

（三）本案爭議：個案意外傷害致殘的等級，該適用其「殘廢程度與保險金給付表」之新表或舊表之認定問題

二、事故經過：

個案98年10月12日職訓課程下課後，從電腦公司回家途中發生車禍，造成個案頸部外傷併顱骨骨折及顱內出血嚴重腦水腫，先送苗栗大千醫院急診住院二天，後轉林口長庚醫院隨即後於98年10月13日實施開顱手術，出院時因外傷性腦傷併兩側肢體不全性癱瘓，無法自理日常生活，須24小時他人照護等傷害。嗣98年12月25日又於林口長庚醫院施行顱骨修補手術及腦室腹腔皮下引流管置入。

99年元月初檢出因車禍所致之聽力障礙，平均氣導聽力損失左耳90分貝、右耳81.7分貝，且無法治療改善，99年4月間檢測出個案因車禍腦傷喪失嗅覺，99年5月中旬個案經署立苗栗醫院診斷「因外傷性腦傷併兩側肢體痙攣性不全癱瘓」，確認個案因外傷性腦傷「致認知功能障礙、兩側肌肉張力異常增加，平衡功能障礙，僅能從事輕便工作」，日常生活需他人照顧。

然禍不單行，個案車禍所致之傷害更是雪上加霜，除上述傷害外，個案於99年8月間確診其腦傷造成器質性精神病，精神病發時合併有攻擊暴力行為，無法自我照護，無法工作，並且曾經於發病時持刀於家中客廳沙發坐著，揚言要跳樓、要殺鄰居等事件。

按民國94年間金管員會保險局公告變更「殘廢程度與保險金給付表」新表，個案傷病狀況已符合新表第一項神經障害之第1-1-3項目「中樞神經系統遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者」，殘廢等級為第3級，殘廢保險金給付比例為應給付保險金80%，

但國泰人壽僅依舊表第4級第14項「兩耳聽力永久完全喪失者」給付保險金之35%即新台幣105萬元，

而應給付新台幣195萬元，國泰人壽卻拒不給付。

 

由於個案意外傷害致殘的等級介於舊表第一級殘廢與第二級殘廢中間，亦即第7項「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助者」，與第8項「兩上肢或兩下肢，或一上肢及一下肢，各有三大關節中兩關節以上機能永久完全喪失者」之間，國泰人壽不願給付保險金之理由，係以此情形並非舊表中所約定之殘廢給付項目，而金管會制頒之「殘廢程度與保險金給付表」不論為新表或舊表，均僅是供保險公司

計算被保險人因保險事故成傷時計算保險金範圍之功能，

非限制或排除保險事故之種類。

本事件個案所受傷害雖非為本保險契約內舊表約定之給付項目，但是因保險契約舊表未臻完整明確，漏未將殘障情形較舊表第二級至第六級更為嚴重之殘廢情形列入，此為契約漏洞，應予補充解釋，始符保險契約之定約目的及契約精神。

因此個案決定透過司法來處理，盼能獲得公道。結果天不從人願，在苗栗地方法院一審判決敗訴，再上訴二審台中高等法院時仍判敗訴。

但個案絕不會因此放棄，決定再上訴三審最高法院，終於老天有眼，

在三審時獲判更二審重新審理，終於展露一線曙光，

簡直太振奮人心了，更慶幸的是更二審時終獲二審台中高等法院判決勝訴，

國泰人壽給付195萬保險金。

三、訴訟法院：

一審  苗栗地方法院民事庭  案號：101年度保險字第2號

二審  高等法院台中分院    案號：101年度保險上字第15號

三審  最高等法院          案號：103年度台上字第1721號

更二審高等法院台中分院    案號：103年度保險上更(一)字第17號

 

輔導與咨詢線上預約

https://www.wenjuan.com/s/nA3E3u/

nA3E3u