冷冰冰的數字背後，是一個又一個疲於奔命的家庭。因衰老、失能而無法走出家門看病的老年人越來越多，有的家屬得把長輩從沒電梯的老公寓揹下樓就醫、有住在偏鄉的長輩坐一趟計程車到醫院看診，就得花超過千元車資、有的長輩長期依賴家屬（甚至計程車司機）領藥，直到釀成重症才送急診…。若台灣沒有找出解方，醫療不平等只會隨著高齡化越來越嚴重。

 

為了扭轉高齡化帶來的醫療崩壞、照顧危機，日本發展了30多年的「在宅醫療」（台灣稱「居家醫療」），近年在台灣各地開始萌芽、發展。

 

在台灣剛起步的居家醫療，能夠如何守護越來越老的台灣？北海道夕張市的案例，可供借鏡。
 

高齡化 + 醫療崩壞

北海道出現「夕張奇蹟」

 

講到夕張，很多人會想到哈密瓜。但很多人不知道的是，2015年的夕張，65歲以上高齡人口比例高達47%，相當於每兩個市民就有一個是老年人，高齡化程度居日本之冠。

 

雪上加霜的是，產業衰退加上人口外流，造成市政府財政破產，夕張唯一的市立醫院在2007年倒閉。然而，高齡化加上醫療崩壞，不僅沒有影響夕張市民的健康，每位老人每年的醫療照護支出，更是比預期減少10萬日圓。這樣的「夕張奇蹟」，是怎麼辦到的？

 

森田洋之醫師研究夕張的案例後，在TED演講分享夕張市健康幸福的秘密。他發現夕張奇蹟有三大關鍵：完善的居家醫療照顧、民眾就醫和臨終觀念改變、以及社區互助精神。

 

市立醫院倒閉後，夕張市的病床數頓時減少九成，24小時接電話的「居家護理所」、「在宅療養支援診所」取而代之，藥師、牙醫也提供居家醫療服務和送藥。除非是骨折或急重症會由直升機送到鄰近的大醫院治療，否則市民盡量不進醫院。

 

例如，在夕張的老人如果得了肺炎，優先由醫師到府提供抗生素治療，非必要不會送急診。漸漸地，市民開始改變「生病去醫院就好」的觀念，改為注意飲食、多運動，從生活中「自主改善健康」。牙醫、老人養護機構也積極推廣口腔衛生、肺炎鏈球菌疫苗，幫助市民預防疾病。

 

有了來自居家醫療和社區鄰里的關心和支持，即使是80歲的失智症阿嬤，不但可以在家生活自理、還可以幫鄰居剷雪。森田醫師發現，在降低無效醫療後，夕張市整體健康照顧花費比北海道其他地方低，而且老年人活得健康有尊嚴。

 

「居家醫療不只是到病人家中看病」，台北市聯合醫院總院長黃勝堅說，「我們是『介入生活，守護生命』」由醫護人員到需要的病人家中看診、開藥、並提供健康諮詢，讓年邁、失能的病患也能擁有平等的就醫權益，能夠在家有尊嚴地生活、終老。

 

宜蘭醫師公會理事長王維昌舉例，有102歲的糖尿病患，長期由家屬領降血糖藥，一直沒有後續追蹤檢查。直到該病人的主治醫師加入居家醫療團隊後，帶護理師到病人家中量血糖「嚇一跳，居然是低血糖，所以趕快把降血糖藥停掉了。」與病人生活脫鉤的醫療，反而可能造成健康傷害。

 

醫護走入病人的家庭和生活，建立互信關係，能夠成為一股安心的力量。宜蘭的誼華居家護理所護理長陳靜宜舉例，「有一個住礁溪的阿嬤，每次身體出了大小狀況，即使是一個小傷口，家屬就急急忙忙把她送到到醫院，過去一週平均往返醫院三次。」

 

而自從居家醫療團隊介入之後，與家屬建立信任關係，當阿嬤出現狀況，家屬就先詢問家庭醫師。慢慢地，家屬也學著自行處理，減少舟車勞頓送醫次數，也大幅降低醫療時間和金錢成本。

 

居家醫療，被視為扭轉醫療崩壞的寧靜革命，是每個邁入高齡化的國家，都須面對的課題。

 

認識台灣的居家醫療

全民健保自84年開辦以來，陸續推動行動不便患者一般居家照護、一般居家照護、慢性精神病患居家治療、呼吸器依賴患者居家照護、末期病患安寧療護等7項居家醫療照護。自105年起，健保署將各項居家療護計畫整合為「居家醫療照護整合計畫」。醫院、診所、居家護理所等醫療機構，可以依健保署規定，組成居家醫療照護團隊，就近服務附近的民眾。

資料來源：健保署「居家醫療照護整合計畫」

 

如何找到家附近的居家醫療團隊？

1. 健保署「居家醫療整合照護特約醫事機構查詢」

2. 台灣在宅醫療學會網站

 

不能只靠熱血醫護

台灣居家醫療還有哪些關卡要過？

 

在日本，限定200床以下的醫院才能做居家醫療，符合分級醫療的精神，而在台灣，目前是開放給各級醫院。黃勝堅說，診所常因人手有限而卻步，因此他常鼓勵診所，從附近最弱勢的個案開始照顧，即使只收5個個案也沒關係，從中熟悉居家醫療的運作，「希望更多診所加入。」

 

為了鼓勵更多醫療院所加入居家醫療，是否應調高健保給付受到關注。黃勝堅建議「論品質計酬」，如果只是把給付調高，卻沒有控管品質，反而會影響民眾對居家醫療的信任。他認為健保署可以定KPI（關鍵績效指標），以健保點數獎勵高照顧品質、讓病人不用到處逛醫院領藥的居家醫療團隊。

 

另外，許多居家醫療的個案，同時也有長照需求，反之亦然。余尚儒建議，居家醫療和長照中心應該要有特殊窗口聯繫，彼此資訊互通。當居家醫療團隊轉介個案給長照中心，長照中心也要回報個案狀況，而不是醫療、長照各做各的。

 

他舉例，「如果今天醫師教家屬如何為病人換藥，但沒有跟居服員聯繫上，居服員不知道怎麼換藥，萬一出問題誰負責？」而如今，並不是每個縣市的長照中心都會銜接居家醫療，長照端和醫療端的整合依然有待加強。

 

居家安寧 讓家成為生命最終的避風港

 

「居家醫療不可能取代醫院，而是提供多一個選擇。」台灣在宅醫療學會理事長、在台東深耕居家醫療的余尚儒醫師指出：「一個地方的在宅醫療是否成功，最重要的指標，是看被照顧者是否能夠在家過世。」

 

黃勝堅指出，各國的善終意願調查顯示，大約有7成的老人希望能夠在家善終。2013年，台灣在死亡診斷書上寫「在宅死亡」的比例是43%，而其中90%都是在醫院留一口氣送回家。根據他的臨床經驗，很多末期病人送回家照顧後，因為安心了、放鬆了，需要的嗎啡用量比在住院時大幅減少。

 

「有個病人生前常常誇讚自己的4個博士子女、都在美國當教授，卻忽略了最『沒出息』的小兒子，一路以來不離不棄地照顧、陪伴著他。」黃勝堅回憶，當醫護團隊瞭解病人的家庭後，提醒他記得向孝順的小兒子道謝、道別。

 

在生命的最後，老父親向小兒子道謝，那一刻，過往人生所有的遺憾被圓滿了、心結被解開了。

 

黃勝堅說，「死亡是有價值的，而居家安寧就是賦予生命價值」，在死亡前很重要的，就是要和家人親友好好地「道愛、道謝、道歉、道別」。但在醫院，大家只看見要控制疾病，往往忽略了生命臨終最需要的關懷。

 

藉由居家醫療團隊和照護者的支持，讓被照顧者在生命的最後時光，有權利在家度過，是各國居家醫療努力的方向。

資料來源：今周刊 (http://t.cn/RuG7gwz)