買牛肉湯麵,不能期待裡面有牛肉!民眾買保單自己要搞清楚保障內容,避免日後爆發理賠爭議。比如壽險保單只要掛了都會賠,但意外險必須符合意外的定義才會理賠,最常見的理賠爭議如「非意外的意外」、酒駕、非必要醫療行為等,保險公司都不理賠。

民眾若有疑慮,除可向保險公司申覆,外部也有多元救濟管道,如財團法人金融消費評議中心、各地縣市消保官或鄉鎮市調解委員會。政大風險管理與保險學系主任許永明認為,民眾與業務員都要加強教育,會有理賠爭議是因雙方認知不同,業務員應清楚告知保單那些不保,不能因為要推銷,故意不講或沒有解釋清楚。

根據金融消費評議中心2014年度統計的壽險業者常見理賠爭議概況,前5大常見理賠爭議分別為(1)必要性醫療、(2)事故發生原因認定、(3)殘廢等級認定、(4)理賠金額認定、(5)投保時已患疾病或已懷孕。

保險業者指出,國人愈來愈注重身體健康,醫療行為是否具備必要性,比如輕病久住、未符住院條件而要求自費住院等,這些狀況都不符合保險契約條款所定給付條件,成為現在首要的理賠爭議問題。

如何減少理賠爭議?國壽建議民眾投保時注意契約列出的保障範圍及除外事項,投保時誠實告知已患疾病。假設投保前已罹癌,但投保時沒有誠實告知,後來因癌身故或住院治療等,保險契約就會無效。

國壽提醒,理賠問題多涉及醫學專業及事實認定,建議民眾儘量提供完整理賠所需文件,有利加速理賠處理。醫療給付申請可請醫師同時載明國際疾病分類代碼,避免因國內醫療院診斷書只用中文病名記載,容易與給付項目認知有落差,衍伸不必要的理賠爭議。

而傷害險的意外傷害事故是指「非由疾病引起之外來突發事故」,確實不易判斷與預防,理賠實務常遇到「意外非意外」的理賠爭議,學者建議保險業未來可朝商品設計或業者間理賠實務認定原則作法一致性,降低此理賠爭議。